急性早幼粒细胞白血病（APL）曾经是一个病死率极高的白血病亚型，王振义院士的开创性研究使其成为第一个可治愈的急性白血病亚型。遇到这种疾病，应怎样选择治疗方案呢？
病例详情患者男，42岁，四肢自发性瘀斑持续2天，自发性鼻出血2小时。既往病史有胃食管反流症和过敏性鼻炎。用药史包括埃索美拉唑、氟替卡松鼻喷雾以及补充维生素D。
体格检查发现四肢和腹部出现不明显瘀斑。实验室检查显示白细胞计数为2.4×/μL，中性粒细胞13%，淋巴细胞32%，单核细胞1%，嗜酸性粒细胞0%，嗜碱性粒细胞0%和原始细胞54%。血红蛋白水平为10.3g/dL，血小板计数为20×/μl。凝血酶原时间为14.5s；国际标准化比率1.4；部分凝血活酶时间为27s；D-二聚体水平为2.μg/mL（13.82nmol/L）；纤维蛋白原水平为68mg/dL（2μmol/L）。外周血涂片如图所示。
诊断：急性早幼粒细胞白血病（APL）
下一步？
A.全反式维甲酸（ATRA）
B.阿糖胞苷和柔红霉素化疗
C.进行骨髓活检
D.放置中心静脉导管替代血液制品
答案：A.全反式维甲酸（ATRA）
明确诊断的关键在于患者出现自发性瘀斑和出血，全血细胞计数和凝血异常，外周血涂片显示早幼粒细胞特征，如双叶核和嗜苯胺蓝胞浆颗粒，其中细杆状物质称为Auer小体。虽然骨髓活检在诊断中也非常重要，但一旦怀疑APL，应与血液科医师商讨予以ATRA治疗。ATRA能使早幼粒细胞分化，减轻早期出血性死亡风险。根据不同表现，有些患者可能需要接受化疗，如果出血凝血功能异常，患者可能还需进行血小板或冷凝蛋白输注。而放置中心静脉导管应针对凝血功能正常的患者，因为很可能导致难以控制的出血。
APL的治疗近二十年来，由于全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的临床应用，APL已成为可以治愈的白血病之一。APL易见于中青年人，平均发病年龄为39岁。
1诱导治疗按危险度（WBC、PLT）分层
▲低/中危组：诱导治疗前外周血WBC≤10×/L，低危组：PLT＞40×/L，中危组：PLT≤40×/L。
方案包括：
①ATRA+柔红霉素（DNR）或去甲氧柔红霉素（IDA）；
②ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物；
③ATRA+亚砷酸或口服砷剂双诱导治疗。
▲高危组：诱导前外周血WBC＞10×/L。
方案包括：
①ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物；
②ATRA+蒽环类药物；
③ATRA+蒽环类药物±阿糖胞苷（Ara-C）。
▲药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）
ATRA：20mg·m-2·d-1口服至完全缓解（CR）；亚砷酸：0.16mg·kg-1·d-1静脉滴注（静滴）至CR（28~35d）；口服砷剂：60mg·kg-1·d-1口服至CR；IDA：8~12mg·m-2·d-1静脉注射，第2、4、6或第8天；DNR：25~45mg·m-2·d-1静脉注射，第2、4、6或第8天；Ara-Cmg·m-2·d-1静脉注射，第1~7天。化疗起始时间：低危组患者可于ATRA或双诱导治疗72h后开始，高危组患者可考虑与ATRA或双诱导治疗同时进行。
▲诱导阶段评估
ATRA的诱导分化作用可以维持较长时间，在诱导治疗后较早行骨髓评价可能不能反映实际情况。因此，骨髓评价一般在第4~6周、血细胞计数恢复后进行，此时，细胞遗传学一般正常。分子学反应一般在巩固2个疗程后判断。
2APL初始诱导治疗失败患者的治疗
▲ATRA联合蒽环类药物失败者
①亚砷酸或口服砷剂再诱导；
②临床研究；
③异基因造血干细胞移植。
▲ATRA+亚砷酸或口服砷剂±蒽环类药物失败者
①临床研究；
②异基因造血干细胞移植。
3APL缓解后巩固治疗
建议根据危险分层进行治疗。
（一）ATRA联合蒽环类药物达到CR者
▲低/中危组
ATRA+蒽环类药物×3d，共2个疗程。
▲高危组
（1）ATRA+亚砷酸+蒽环类药物×3d+Ara-Cmg·m-2·d-1×7d，共2~4个疗程。
（2）ATRA+高三尖杉酯碱（HHT）2mg·m-2·d-1×3d+Ara-C1g/m2每12h1次×3d，1~2个疗程。
以上方案ATRA用法为20mg·m-2·d-1×14d。
（二）ATRA+亚砷酸或口服砷剂达到CR者
▲ATRA+亚砷酸×28d，共巩固治疗6~8个疗程或ATRA+亚砷酸×14d，共巩固治疗12~16个疗程。
▲以蒽环类为主的化疗：蒽环类药物×3d+Ara-Cmg·m-2·d-1×5d，共3个疗程（备注：以ATRA+口服砷剂达到CR者的缓解后巩固治疗，依据JClinOncol年发表的中国多中心临床研究）。
▲亚砷酸0.15mg·kg-1·d-1，每周5d，共4周，间隔4周，共4个循环周期，ATRA45mg·m-2·d-1，共14d，间隔14d，共7个循环周期，结束治疗（备注：ATRA+亚砷酸达到CR者的缓解后巩固治疗，依据NEnglJMed，Lo-CocoF，etal）。
巩固治疗结束后进行患者骨髓细胞融合基因的定性或定量PCR检测。融合基因阴性者进入维持治疗；融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者进入维持治疗，复查阳性者
按复发处理。
4APL化疗方案CR患者的维持治疗
建议根据危险分层进行治疗。
▲低/中危组
①ATRA：20mg·m-2·d-1×14d，间歇14d（第1个月）；亚砷酸0.16mg·kg-1·d-1×14d，间歇14d后同等剂量再用14d（第2~3个月）或亚砷酸0.16mg·kg-1·d-1×28d（第2个月）；完成5个循环周期。
②ATRA：20mg·m-2·d-1×14d，间歇14d（第1个月）；口服砷剂60mg·kg-1·d-1×14d，间歇14d后同等剂量再用14d（第2~3个月）；完成8个循环周期（2年）（备注：以口服砷剂达到CR的APL患者，需用3个疗程的蒽环类药物进行巩固维持治疗。请参照JClinOncol年发表的中国多中心临床研究）。
▲高危组
①ATRA：20mg·m-2·d-1×14d，间歇14d（第1个月）；亚砷酸0.16mg·kg-1·d-1×14d，间歇14d后同等剂量再用14d（第2~3个月）或亚砷酸0.16mg·kg-1·d-1×28d（第2个月）；甲氨蝶呤（MTX）15mg/m2，每周1次，共4次或6-巯基嘌呤（6-MP）50mg·m-2·d-1共2~4周（第3个月）；完成5个循环周期。
②ATRA：20mg·m-2·d-1×14d，间歇14d（第1个月）；口服砷剂60mg·kg-1·d-1×14d，间歇14d后同等剂量再用14d（第2~3个月）；完成8个循环周期（2年）（备注：以口服砷剂达到CR的APL患者，需用3个疗程的蒽环类药物进行巩固维持治疗。请参照JClinOncol年发表的中国多中心临床研究）。
2年内每3个月应用PCR检测融合基因，融合基因持续阴性者继续维持治疗，融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者继续维持治疗，确实阳性者按复发处理。
5治疗后患者随访
完成维持治疗后患者第1年建议每3~6个月进行1次融合基因检测，第2年以后间隔6~12个月检测。融合基因持续阴性者，继续观察；融合基因阳性者，4周内复查阴性者进入维持治疗阶段，复查阳性者按复发处理。
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