糖尿病肾脏疾病(DKD)是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（CKD），是糖尿病的主要微血管并发症之一，诊断时需排除其他原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病。
1.DKD的诊断标准是什么？符合以下情况之一者，可诊断DKD：
（1）随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30mg/24h，且在3~6个月内重复检查UACR或UAER，3次中有2次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素。
（2）估算肾小球滤过率（eGFR）＜60mL/（min·1.73m2）3个月以上。
（3）肾活检符合DKD病理改变。
2.正常白蛋白尿DKD的诊断标准是什么？（1）符合WHO或ADA有关DM诊断标准；
（2）6个月内3次肾功能检查，至少2次以上eGFR＜60mL/（min·1.73m2），排除AKI及其他原因引起的eGFR降低；
（3）6个月内至少2次以上尿检中的UAER没有达到DKD诊断标准；
（4）肾脏病理检查明确DKD诊断。
3.筛查DKD的常用项目有什么？目前国际指南推荐的DKD筛查指标包括eGFR及UACR。可使用中国简化肾脏病膳食改善公式（MDRD公式）或慢性肾脏病流行病学合作组公式（CKD-EPI公式），利用血清肌酐值计算eGFR。
4.尿蛋白定量指标（UMA、UACR、UAER）有何不同？对于糖尿病和高血压等引起的早期慢性肾脏损害患者，尿微量白蛋白是敏感指标。
24小时尿白蛋白定量（UMA）是收集24小时尿液，测定总的尿中白蛋白的量，单位是g或mg；
尿白蛋白排泄率（UAER），是用白蛋白的总量除以时间，即单位时间内白蛋白的排泄量，称为尿白蛋白排泄率。（正常人的尿白蛋白排泄率20μg/min，当20μg/min的时候，说明肾脏的尿白蛋白排出率已经升高，可能出现了肾脏病变。）
尿白蛋白肌酐比（UACR），是采用随机尿测定尿液标本微量白蛋白和肌酐，计算二者的比值。
目前指南多推荐采用UACR。UMA与UACR诊断价值相当，但24h尿标本收集不便。UACR可以用随机尿进行检测，比收集定时尿液更为方便，且可校正因脱水等因素引起的尿液浓度的变化。
年KDIGO专家会议指出随机尿UACR与UMA之间一致性差，建议当需要针对蛋白尿的微小变化使用某些高危药物时，可测定24h尿蛋白量（或24h尿白蛋白）。
多种因素影响患者尿白蛋白排泄，如24h内剧烈运动、发热、明显高血糖、明显高血压、感染、充血性心力衰竭、妊娠等均可导致一过性尿白蛋白排泄增高。因此，建议采用国内外临床指南或专家共识的推荐意见，3~6个月内复查尿白蛋白，3次结果中至少2次达到或超过临界值，且排除其他影响因素，方可诊断DKD。
5.什么是肾脏损伤标志物？肾小管损伤标志物：
长期高血糖状态下，肾小管上皮细胞受损脱落，使尿液中肾小管上皮细胞损伤标志性蛋白含量增加，如肾损伤分子-1、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）和N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）等。
在DKD早期，肾小管重吸收功能受损时，尿液中会出现生理情况下应被重吸收的物质，如α1-MG、β2-MG、白蛋白、胱抑素C和视黄醇结合蛋白（RBP）等，可作为功能性肾小管重吸收损伤标志物。
肾小球损伤标志物：
DKD发生肾小球损伤的重要特征是肾小球滤过屏障功能受损，尿液中出现生理情况下不能透过屏障的物质，如白蛋白、转铁蛋白和免疫球蛋白等，这些物质可作为功能性肾小球屏障损伤标志物。
6.如何进行糖尿病患者肾脏损伤评估？适用人群：
糖尿病具有以下情况之一者：
①2型糖尿病；②患病5年以上的1型糖尿病；③尿常规异常；④视网膜病变；⑤高血压；⑥血脂异常；⑦肾移植；⑧有其他怀疑肾损伤的因素。
常规肾损伤评估：
必检项目：尿常规、尿肌酐、血肌酐、UACR或尿白蛋白
推荐项目：尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白、血清胱抑素C
可选项目：尿视黄醇结合蛋白、尿转铁蛋白、尿IgG
若指标正常，则每年评估1次上述指标；
若指标异常，则3个月内再次评估，并进行肾损伤的进一步评估，项目包括：
肾脏超声；
其他实验室检查指标：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶、肾损伤分子-1等；
必要时进行病理学评估。
7.DKD和视网膜病变一定是同时出现的吗？糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变（DR）不一定同时出现。
DR与DKD同为糖尿病微血管并发症，是DKD患者诊断的重要依据之一。DM患者如有白蛋白尿，并同时出现DR，则强烈提示存在DKD。ADA指南也提出，无DR病变患者，应该考虑DM合并NDKD。
但是我国陈香美院士团队研究发现，DKD与DR的发生、发展过程并不完全平行，其他研究亦佐证，DKD患者早期可不伴有视网膜病变。因此，DR可作为DKD诊断的重要依据，但并非诊断的必备条件。
8.如何区分DKD和其他原因导致的CKD？糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南建议如出现下列情况可考虑诊断合并非糖尿病肾病（NDKD），应进一步查明病因：
DM患者eGFR短期内迅速下降。（B）
DM病程中无明显微量蛋白尿，或出现时间很短，或蛋白尿突然急剧增多，或短时间出现肾病综合征。（B）
尿检提示「活动性」尿沉渣。（B）
顽固性高血压。（C）
临床已确诊患者有原发性、继发性肾小球疾病或其他系统性疾病。（A）
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物治疗3个月内eGFR下降超过30%。（B）
影像学发现肾脏有结石、囊肿、马蹄肾等结构异常，或有肾移植病史。（A）
肾活检提示存在其他肾脏疾病的病理学改变。（A）
（注：A/B/Ｃ为指南中的证据等级）
9.何时考虑行肾活检？肾活检是确诊DKD的重要依据。患者无肾活检禁忌证，有下列情况可考虑肾活检：
DM病史＜5年出现大量蛋白尿或肾功能不全。（A）
短期内出现大量蛋白尿或肾病综合征。（A）
尿沉渣提示「活动性」的肾小球源性血尿。（B）
不明原因的eGFR快速下降或ACEI/ARB治疗后3个月内eGFR下降超过30%。（B）
大量蛋白尿但无DR。（A）
顽固性高血压。（C）
具有系统性疾病的临床症状、体征或实验室检查。（A）
如需对DKD进行病理分级或病情评估，可酌情考虑肾活检。（B）
（注：A/B/Ｃ为指南中的证据等级）
10.如何治疗DKD？DKD的治疗策略包括改善不良生活方式、营养调整、控制蛋白尿和强化降糖，此外，还应重视控制血压、纠正血脂紊乱以及改善传统心血管危险因素。
血压：
建议2型DKD患者使用ACEI/ARB以控制血压、减少尿蛋白和延缓疾病进展。年ADA指南建议，ACEI/ARB为2型DKD微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的一线治疗方案。
DKD患者血压控制目标
应用ACEI/ARB时需注意：血清肌酐≤μmol/L（3.0mg/dL）时，患者应用ACEI/ARB类药物是安全的;
血清肌酐＞μmol/L时是否可应用ACEI/ARB类药物仍有争议。
《中国DKD防治临床指南》建议用药初期两个月，每1~2周监测血钾和血清肌酐水平：若无异常变化，可酌情延长监测时间；
若用药2个月内血清肌酐升高幅度＞30%应减量观察；
若血清肌酐升高幅度＞50%应停用该类药物；
若出现高钾血症，也应停用该类药物并及时降钾治疗。
血脂：年糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南推荐目标：CKDG1~5非透析DKD患者动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）高危人群调脂的主要目标为LDL?C＜2.6mmol/L；
CKDG1~5非透析DKD患者ASCVD极高危人群调脂的主要目标为LDL?C＜1.8mmol/L。
调脂药物剂量调整要点：当DKD患者处于CKDG1~2，他汀类药物的使用无需减量；
对CKDG3患者，普伐他汀应酌情减量；
对CKDG4患者，应慎用辛伐他汀；
对CKDG5患者，阿托伐他汀应减量。
在CKDG5透析DKD患者中，既往未开始调脂者，不建议新加调脂治疗，透析前已开始调脂者可继续谨慎使用。
血糖：多个研究发现，SGLT2抑制剂具有直接的肾脏保护作用，在微量白蛋白尿期的T2DM患者中，采用恩格列净、卡格列净治疗，能够使UACR显著下降。DELIGHT研究亦发现达格列净对于大量白蛋白尿的T2DKD患者有降低尿蛋白水平的作用。DKD患者HbA1c目标值可参考糖尿病合并CKD患者：CKDG1~3a期的患者，HbA1c目标值应控制在≤7.0%；
CKDG3b~5期的患者，出现低血糖风险高、依从性不佳、预期寿命较短、合并CVD、已存在微血管并发症这些危险因素中任意一条时HbA1c应控制在≤8.5%；
CKDG3b~5期，不伴有以上危险因素，病程≥10年，HbA1c应控制在≤8.0%；＜10年则控制在≤7.5%。
此外，应严格监测血糖，确保随机血糖＞5.0mmol/L，防止出现严重低血糖。11.治疗后DKD能否逆转？DKD早期通过上述治疗，蛋白尿可以得到控制。但是当eGFR30mL/（min·1.73m2），肾功能损伤通常是不可逆的。?本文仅供医疗卫生等专业人士参考策划戴冬君投稿
daidongjun
dxy.cn题图站酷海洛参考文献（上下滑动查看）[1]AmericanDiabetesAssociation.2.Classificationanddiagnosisofdiabetes:standardsofmedicalcareindiabetes?[J].DiabetesCare,,43Suppl1:S14?S31.[2]中华医学会肾脏病学分会专家组.糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南[J].中华肾脏病杂志,,37(3):?.[3]童国玉,朱大龙.糖尿病肾病国内外临床指南和专家共识解读[J].中国实用内科杂志,,37(3):?.[4]AmericanDiabetesAssociation.11.Microvascular
