一起来看看这个病例吧。
作者丨haixin
来源丨医学界肿瘤频道
鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma,NPC）是我国常见恶性肿瘤之一，全世界80%的鼻咽癌发生在我国华南地区（广西、广东等），放疗为主的综合治疗为目前治疗鼻咽癌的主要手段，5年生存率约为60%，局部复发和远处转移是鼻咽癌致死的主要病因。
下面介绍一鼻咽癌经根治性放化疗后，定期复查后3年半复发，后行二程放疗，以阐述鼻咽癌复发后如何进一步治疗。
1.症状
患者男，70岁，患者于年2月份感回缩涕血，伴听力减退，无鼻塞，无耳鸣，无头痛、面麻，无复视。
2.辅助检查
年5月16日鼻咽镜提示鼻咽新生物，病理示：（鼻咽部）非角化性未分化型癌。
鼻咽颈部MRI（平扫+增强）示：鼻咽壁增厚，其内可见不规则软组织肿块影，主要位于右侧，呈等T1稍长T2信号，肿块大小约3.3*2.4cm，增强呈均匀强化，鼻咽腔变窄，右侧向前侵犯超过上颌窦后缘连线累及翼突内外板、右侧筛窦；向外突破咽颅底筋膜及咽旁间隙及翼内肌；向后累及椎前软组织，向上侵犯蝶窦及蝶鞍等颅底结构。（见图1）
图1（治疗前鼻咽颈部MRI）
3.治疗过程
患者分别于年5月30日、6月22日、7月14日、8月8日、9月24日、10月17日行6次化疗。紫杉醇脂质体mg，并期间并行根治性放疗：GTV-nx：68Gy/2.27Gy/30f，GTV-nd：66Gy/2.17Gy/30f，PTV1：60Gy/2.0Gy/30f，PTV2：54Gy/1.8Gy/30f。1f/d，5f/w。
后每年3-6个月定期复查：电子纤维鼻咽镜、鼻咽+颈部MRI（平扫+增强）、胸部+上腹部CT（平扫）或腹部彩超、EBV-DNA等。
年6月19日复查鼻咽+颈部MRI（平扫+增强）：右侧鼻咽壁增厚，其内可见不规则软组织影，呈T1呈等信号，T2呈不均匀等高信号，增强呈均匀强化，其内可见稍低不强化区，咽隐窝消失；左侧咽隐窝显示尚清晰，左侧咽鼓管圆枕稍增厚，增强扫描较明显强化。双侧颈部未见明显肿大淋巴结影。（见图2）
图2（复发鼻咽颈部MRI）
年6月24日鼻咽镜病理示：（右鼻咽部）非角化型分化性癌。
结合这次复查的鼻咽镜病理结果及鼻咽+颈部MRI考虑鼻咽癌放化疗后复发。结合患者年龄、PS评分、症状（头痛），后患者于年6月30日行二程放疗：GTV-NX：64.5Gy2.5Gy/f，30f。PTV：57Gy，1.9Gy/f，30f。1f/d，5f/w。（见图3）
图3（二程放疗计划图）
4.总结
鼻咽癌复发的定义是指根治性放疗后肿瘤全消持续6个月以上再次出现肿瘤。临床上约有10%-25%鼻咽癌患者经根治性放射治疗后会有鼻咽和（或）颈部淋巴结复发。临床上对鼻咽癌复发的诊断常常与肿瘤残留相鉴别。
复发出现的时间一般在首程治疗后1-3年内最多，约占70%-85%。临床检查怀疑鼻咽或淋巴结复发者，应去病理活检证实，不能仅仅凭借有肿块就诊断为复发。以免误诊导致误治，严重影响患者的生存质量。
鼻咽癌复发病灶放射治疗原则：
①鼻咽癌放射治疗后复发的再程放射治疗，原则上仅照射复发的部位，不需要对颈部预防照射。
②放射治疗后1年以内鼻咽复发者，一般不宜做全程根治性外照射。可以选用辅助化疗、近距离放射治疗或X-刀、r-刀治疗。
③放射治疗后1年以内淋巴结复发者，建议采用手术治疗，不能手术者可采用化疗。
④放射治疗后1年以上鼻咽和（或）颈部淋巴结复发者，可做第二程根治性放射治疗，其方法包括单纯外照射或外照射+近距离放射治疗，三维适形或调强适形放射治疗。
⑤复发病灶的再程放射治疗原则上尽量设小野、多野以及与首程放射治疗不同照射部位、不同入射角度进行投射。放射治疗总剂量应达到DT60Gy甚至更高，但一般不能超过DT70Gy。
⑥对已经出现脑、脊髓放射性损伤的病例一般不宜行再程放射治疗。
参考文献：
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