CSE会议上，来医院的彭永德教授就饮食模式与减重的困惑及思考做了精彩的演讲。现将报告的精彩内容整理分享给大家。
肥胖管理肥胖是多种代谢疾病的不良土壤，包括心血管、呼吸、运动、生殖疾病以及肿瘤等等。
年AACE/ACE发布了《肥胖患者综合管理临床实践指南》，推荐「人体测量学指标+临床指标」的诊断分级模式，对不同的肥胖患者进行有效的分诊和个性化的治疗。
年AACE/ACE肥胖指南认为目前国际上仅以体重指数BMI作为超重/肥胖的诊断标准并不完善。BMI不是人体测量学的唯一标准，腰围也应作为筛选指标，特别是在BMI35kg/m2的人群。
该指南广泛收集包括IDF、WHO在内的7个相关机构的数据，对12个不同种族的腹型肥胖切点进行了汇总，并特别指出，东南亚、南亚、东亚地区的人群宜以男性腰围≥85cm，女性≥74～80cm为腹型肥胖切点。
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由于地区种族差异，中国肥胖诊断切点相较WHO建议低。
减重是一项系统工程，医学营养治疗永远是主角和基础，运动也是不可或缺。
目前存在3种主要的减重饮食策略：低热量饮食、低脂饮食与低碳水化合物/生酮饮食。
01低热量饮食包括：限制能量平衡膳食、间歇性禁食/轻断食与禁食模拟饮食。
1.限制能量平衡膳食（caloricrestrictiondiet，CRD）
每天只摄入～Kcal热量，形成能量负平衡，每周可使体重平均下降0.4～0.5Kg。
CRD饮食组分包括碳水化合物50～55%，蛋白质10～15%，脂肪20～35%，除了对能量限制之外，对营养均衡提出推荐。
一项国外的临床研究探讨CRD对体重、内脏脂肪等的影响，纳入的人群为内脏脂肪面积≥cm2的成人，干预措施为12周的CRD（目标25Kcal/Kg，基线能量摄入约为30Kcal/Kg）。
结果显示，CRD可以有效降低体重、内脏脂肪面积、血脂、血压、胰岛素抵抗、慢性滴度炎症、瘦素及动脉粥样硬化发生风险（JObes.:）。
另外一项研究探讨了低热量饮食对非肥胖的健康人各项糖脂代谢等指标的影响。
结果显示，与对照组相比，低热量饮食组参与者的平均体重下降8Kg，BMI下降3kg/m2，体脂含量下降3%，24小时及睡眠静息的能量消耗、体内氧化应激水平、夜间核心温度和空腹胰岛素水平等均显著降低；且在去除体重降低带来的影响后，显著性差异依旧存在。
研究者猜测，基于这些指标的改善，连续2年减少15%的热量摄入或可起到延缓衰老的获益。（CellMetab.:27,1-11）。
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2.间歇性禁食即轻断食
一般采用5+2模式，即一周内5天正常进食，其他非连续的2天摄入平常25%的能量（女性Kcal/d，男性Kcal/d）。
一项Meta分析的结果显示，对于超重/肥胖患者，轻断食可以有效减重、减少内脏脂肪、改善血糖和胰岛功能等（TranslResOct:(4):-11）。
另外一项为期6个月的研究探讨了限制能量平衡膳食与轻断食的获益。结果显示，相对于CRD，轻断食在降低空腹胰岛素、改善胰岛素抵抗获益方面更为显著（IntJObes:36,-）。
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年中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识对轻断食的推荐意见为B级。
3.禁食模拟饮食（fasting-mimickingdiet，FMD）
低蛋白、低碳水化合物、高脂肪饮食方案，1月内连续5天限制热量，第一天为正常热量的50%，第二至第四天为正常热量的10%，之后正常饮食至第十天。
限制热量情况下，导致的特定生长因子、血糖、酮体等变化与禁食只饮水相似。
在一项临床研究中纳入了名健康受试者，随机分配到正常饮食和FMD组（每月连续5天FMD，连续3个周期），3个月后对照组转换为FMD组。结果显示，FMD可以显著降低体重、腰围、BMI、血压、体脂及IGF-1水平（SciTranslMedFeb15:9()）。
动物实验及人胰岛细胞研究结果显示，FMD可以促进胰岛β细胞再生，恢复胰岛功能，改善血糖并可逆转糖尿病。这些发现或可以促使FDA批准就FMD治疗糖尿病进行更大规模的临床试验。
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但由于FMD方案较为复杂，不建议随便尝试。
02低脂饮食指只减少食物中脂肪的含量，以达到减少热量摄入的目的，但不限制食物摄入总量。
一项Meta分析汇总了16项临床研究的结果显示，低脂饮食可减重约3.2Kg，但其中合适的脂肪组分仍待进一步研究（CAMJJan3,(1)56-63）。
03低碳水化合物饮食一般要求每天碳水化合物的能量构成45%，如生酮饮食、Atkins饮食等。
一项国外的临床研究对比了低碳水化合物与低脂饮食的获益，研究共纳入名受试者，年龄18-50岁，随机分为低碳水化合物组和低脂饮食组。结果显示，低脂饮食与低碳水化合物饮食均能够显著减轻体重、BMI、体脂含量和腰围，且效果相当（JAMAFeb20,(7)-）。
此外，低脂饮食对女性可以降低乳腺癌风险以及乳腺癌总体死亡率。～年进行的WHIDM研究，共纳入无乳腺癌病史的名绝经后女性，以2:3随机分配至低脂饮食组或常规饮食组。
结果显示，低脂饮食在饮食干预期间以及后续随访期间均可以显著降低乳腺癌风险以及乳腺癌后的总体死亡率。因此，对于女性减少脂肪摄入具有特别获益（JClinOncotSep1;35(25)-）。
生酮饮食是一种高脂肪、低碳水化合物，蛋白质和其他营养元素合适配比的饮食方案，在不限制脂肪（甚至是饱和脂肪）和总热量情况下，仍能显著减重、降糖、增加高密度脂蛋白胆固醇，降低甘油三酯、血压等，可谓是低碳水化合物饮食模式中的「网红」了。
减重饮食模式的风险1.低热量饮食
对于节食/禁食和再进食期间可能的风险，包括营养不良，疲乏，体力活动下降，低血糖，饥饿性酮症，乳酸酸中毒，高尿酸，维生素和电解质紊乱，猝死综合征等等，因此节食/禁食疗法需要在医疗指导下进行。
此外，目前的试验多为前沿性研究，缺乏远期临床数据，结局是否利弊有待商榷。
2.低碳水化合物
ARIC研究是一项美国4个社区超过名45～64岁受试者参与的大型前瞻性研究，平均随访为25年，其结果显示，碳水化合物消耗的能量百分比和死亡率之间呈现经典的U型曲线关系，且碳水化合物占50～55%的比例死亡率最低（LancetPublicHealthS-2(18)-X）。
另外一项Meta分析结果显示，低碳水化合物饮食占能量比例低于40%或者高于70%都会增加死亡风险，其中以大量动物蛋白和脂肪（肉类、黄油和奶酪等）代替碳水化合物，相比以植物蛋白（豆类和坚果等）死亡率更高，而生酮饮食中含有大量动物性脂肪和蛋白。
生酮饮食的不良反应从严重程度可分为轻度、中度和重度，按照时间长短分为短期和长期，常见的轻度不良反应，包括头痛、便秘、腹泻、失眠和腰痛等。
3.体重反弹
所有的减重饮食方案都可能存在减重后反弹的问题，如一项国外研究发现，低脂饮食与低热量饮食等12月后体重均会发生反弹（JAMAFeb20;(7)-）。
体重反复波动的危害可能更大，研究发现，反复尝试饮食控制与体重波动相关，且更易使得体重反弹，更多的饮食行为紊乱和暴饮暴食，减重次数越多，暴饮暴食的发生率越高。
体重波动较大时，体重的变化范围与不良的临床结局密切相关，如心血管疾病风险及死亡率增加（ObesRevFeb6(1)67-85）。
总结目前各种饮食模式干预减重、改善代谢状况的研究多数为小样本、观察期较短的探索性研究。在超重/肥胖患者中可以带来短期的减重、改善糖脂代谢等获益，同时也存在相应的弊端，体重反弹也是共同面临的重要难题。
因此，如何制定个性化的减重饮食策略任重而道远。
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玥廷赵双
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wanghong
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